Signaler un événement indésirable

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Photo de deux femmes qui travaillent devant un écran

Les agences régionales mettent en place des permanences 24 heures sur 24, sept jours sur sept, pour que puissent être signalés et gérés des événements présentant un risque pour la santé.

Quels événements doivent être signalés à l'agence régionale ?

L’enjeu est d’informer au plus tôt l’agence régionale afin de détecter, dans les meilleurs délais, des situations à risque et de gérer immédiat les situations les plus graves.

Il s’agit d’événements indésirables, exceptionnels et dramatiques survenus dans les établissements de santé et médico-sociaux, et qui pourraient menacer la santé ou compromettre la sécurité des personnes accueillies au sein de la structure.

Il peut s’agir d’événements :

  • concernant la santé :
    • les suicides et les tentatives de suicides ;
    • les décès de personnes prises en charge consécutifs à un défaut de surveillance ou  de prise en charge ;
    • les situations de maltraitance ayant une conséquence directe sur la santé et la sécurité, notamment les violences physiques (coups, violences sexuelles, meurtres…) ou psychologiques ;
    • les erreurs médicamenteuses.
  • concernant la sécurité :
    • les fugues et les disparitions de personnes accueillies ;
    • les vols récurrents à l’encontre des patients ;
    • les actes de malveillance au sein de l’établissement ;
    • les sinistres (incendies, inondations).
  • concernant le fonctionnement de l’établissement :
    • les conflits sociaux ou menaces de conflits sociaux ;
    • les défaillances techniques pouvant entrainer un risque pour la santé et la sécurité des personnes (telles que les pannes électriques par exemple) ;
    • l’activation d’un plan au sein de l’établissement (plan blanc, plan bleu, cellule de crise interne) ;

Ne sont pas concernés les signalements de fugue de patients admis en soins psychiatriques sans consentement (une autre procédure spécifique – CORRUS- existe).

Qui peut déclarer un événement ?

Seuls les professionnels peuvent signaler un événement auprès de leur agence régionale de santé.

Sont notamment concernés :

  • tous les professionnels de santé : médecins, pharmaciens, biologistes, kinésithérapeutes, infirmiers… ;
  • les cadres des établissements de santé, médico-sociaux, des collectivités de vie (centres de loisirs, crèches …) ;
  • les services de l’État, les collectivités territoriales, les ordres professionnels.

Quelle procédure?

Les incidents peuvent être signalés par téléphone ou par mail au service de permanence de l’agence :

  • immédiatement pour les situations les plus graves
  • sous 48 heures maximum pour les autres événements
  • par téléphone, dans un premier temps, puis par écrit (via une fiche de signalement)
  • tout signalement nécessitant une réponse urgente doit être doublé d'un appel téléphonique.

Pour connaître les coordonnées de la plateforme régionale de veille et d'urgence sanitaires, se reporter au site internet de votre ARS.